DECLARACIÓ SINISTRES DIVERSOS
Nombre de Pòlissa:
Tomador de la Pòlissa  
Nom i Cognoms:
Email:
Quan va succeir el sinistre?  
Dia: (--)
Hora: (-)
On va succeir el sinistre?  
Provincia:
Població:
Carrer o Carretera:
Circumstàncies del Sinistre  
Existeixen danys personals? SiNo
Existeixen un altre tipus de danys (a coses o animals)?: SiNo
Es considera l'assegurat responsable de l'esdevingut? SiNo
Ha donat part a la policia i té la denúncia dels fets? SiNo
Observacions: (Escrigui la seva declaració de l'esdevingut):
Accepto la LOPD / Veure Llei
D'acord amb l'establert en la Llei orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, li informem que les dades de caràcter personal recollits, seran incorporats i tractats automàticament en els nostres fitxers, amb la finalitat d'establir relacions comercials de corredors d'assegurances.

Vè. podrà en qualsevol moment exercir el dret d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició en els termes establerts en la Llei orgànica 15/1999.

El titular de les dades es compromet a comunicar per escrit a l'empresa qualsevol modificació que es produeixi en les dades aportades. Veure Llei