|
Nombre de Pòlissa: |
|
|
Tomador de la Pòlissa |
|
|
Nom i Cognoms: |
|
|
Email: |
|
|
Quan va succeir el sinistre? |
|
|
Dia: |
(--) |
|
Hora: |
(-) |
|
On va succeir el sinistre? |
|
|
Provincia: |
|
|
Població: |
|
|
Carrer o Carretera: |
|
|
Circumstàncies del Sinistre |
|
| Existeixen danys personals? |
SiNo |
| Existeixen un altre tipus de danys (a coses o animals)?: |
SiNo |
| Es considera l'assegurat responsable de l'esdevingut? |
SiNo |
| Ha donat part a la policia i té la denúncia dels fets? |
SiNo |
|
Observacions: (Escrigui la seva declaració de l'esdevingut): |
|
| Accepto la LOPD / Veure Llei
|
|
D'acord amb l'establert en la Llei orgànica 15/1999
de protecció de dades de caràcter personal, li informem que les dades de
caràcter personal recollits, seran incorporats i tractats
automàticament en els nostres fitxers, amb la finalitat d'establir
relacions comercials de corredors d'assegurances.
Vè. podrà en qualsevol moment exercir el dret d'accés, rectificació,
cancel·lació i oposició en els termes establerts en la Llei orgànica
15/1999.
El titular de les dades es compromet a comunicar per escrit a l'empresa
qualsevol modificació que es produeixi en les dades aportades.
Veure Llei
|
